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Base De Remboursement Securite Sociale
La sécurité sociale ne rembourse pas la totalité de vos frais de santé sur le montant total de la consultation (les frais réels), mais sur une base de remboursement securite sociale. La base de remboursement est la deuxième partie avec le taux de remboursement qui permettra à votre mutuelle de calculer les rétributions qu’elle vous donnera.
En un mot, la base de remboursement est en fait la somme jugée normal par la sécurité sociale pour une consultation. Elle décide aussi du pourcentage de remboursement qui sera appliqué à votre dépense de santé. Ce tarif sera donc décidé par la sécurité sociale elle-même.
Base de remboursement : exemple
Lors d’une consultation chez votre médecin traitant ou chez un généraliste du secteur 1, la base de remboursement prise par la sécurité sociale est de 22 euros. Le pourcentage de remboursement est de 70%. De ce fait, la sécurité sociale vous rembourse 15,40 euros et votre assurance santé couvrira une partie de la somme restante de la consultation.
Ensuite, c’est la complémentaire santé qui vient en complément du remboursement de la sécurité sociale, à concurrence des frais réels engagés et dans une certaine limite.
Ce montant de base servant au remboursement est en fait un « tarif de convention ». Les tarifs de convention ou tarifs conventionnels sont les tarifs définit par la convention de la Sécurité Sociale.
Par exemple, la base de remboursement d’une consultation chez un spécialiste est fixée à 25 € alors que pour un psychiatre elle sera de 37 €. Concernant les médecins de secteur 2, ou à honoraires libres, le tarif de convention établi est en général légèrement inférieur à celle des médecins de secteur 1.
Si vous voulez être remboursé à 100%, il est conseillé de remplir sa déclaration de choix du médecin traitant.
Remboursement Parcours Soins Coordonnés
Cette formule vous guide en vous expliquant que les consultations sont mieux rémunérées si vous consultez votre médecin référent que si vous allez chez un autre médecin sans passer par le médecin déclaré à votre assurance maladie.
Exemple : la consultation de chez votre médecin traitant (généraliste secteur 1) coûtera 21 euros. C’est sur cette base (21 euros) que vous serrez remboursé et le taux de remboursement sera de 70%. Donc, la sécurité sociale vous rembourse 13.70 euros et le reste c’est vous qui le payez ou elle serra au frais de votre assurance santé.
Cependant, si vous obtenez lors d’une consultation une référence venant de votre médecin référant vous orientant vers un spécialiste de secteur 1, pour un avis ponctuel, appelé « médecin correspondant », le pourcentage de remboursement sera toujours de 70%.
Exemple : Chez un cardiologue, la base de remboursement d’une consultation est de 49 euros. La sécurité sociale vous rembourse 33.30 euros.
En revanche, si vous décidiez de consulter ce même cardiologue, sans passez par votre médecin traitant, la base de remboursement serait de 45.73 € et cette consultation ne vous seraient remboursée qu’à hauteur de 60%, soit une prise en charge de 28.51 € au lieu de 33.30 €.
Calcul du Remboursement
Le calcul de remboursement est en deux étapes. La première étant la base de remboursement et la deuxième le taux de remboursement. La base de remboursement est le prix à la fin de la consultation alors que le taux de remboursement est le pourcentage auquel votre consultation sera couverte par votre mutuelle santé.
Une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) :
- Base de remboursement : 22 €
- Taux de remboursement : 70% du tarif soit – 15.40 €
- 1€ de participation forfaitaire non remboursée soit une prise en charge de 14.40 €
Il restera donc à votre charge 7.60 €, c’est ce que l’on appelle le « Ticket modérateur », c’est la différence entre le tarif de convention et le remboursement réel de la Sécurité Sociale.
Mais si votre consultation chez un généraliste de secteur 1 est « hors parcours de soins coordonnés », le remboursement pris en charge par la sécurité sociale sera moins élevé :
- Base de remboursement : 22 €
- Taux de remboursement : 30 %, soit 5.60 euros remboursés.
A noter que la participation forfaitaire de 1 euro est retenue sur chaque consultation réalisé par un médecin sauf dans les cas comme pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à douze jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U complémentaire ou l’Aide médicale de l’État.