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Base De Remboursement Mutuelle
La base de remboursement (BR) concorde aux tarifs fixés par la sécurité sociale, sur lesquelles celle-ci calcule son remboursement.
Un écart considérable se creuse entre les dépenses de santé réelles des assurés et les remboursements de la Sécurité Sociale. Cela a poussé les mutuelles complémentaires santé a élevé le niveau de garantie (remboursement) plus haut que la garantie de base elle même. Elles peuvent aller jusqu’à 100% des tarifs de la sécurité sociale (correspondant à la formule de base), Cà 200% voir même 300% de ces mêmes tarifs.
Les remboursements mutuelle sont le plus souvent exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et incluent les remboursements de la Sécurité Sociale (le régime obligatoire ou RO).
- 100% : signifie que la mutuelle santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, il s'agit du niveau de base reconstituant le tarif de convention de la Sécurité Sociale.
- 125% : signifie que la mutuelle santé rembourse jusqu'à 125% du tarif de base, généralement, pour les petits dépassements peu fréquents.
- 150% : signifie que la mutuelle santé rembourse jusqu'à 150% du tarif de base, niveau correct pour les personnes souhaitant du dépassement des honoraires.
- 200% : signifie que la mutuelle santé rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la Sécurité Sociale , il s'agit du niveau moyen de gamme.
- 300% : signifie que la mutuelle santé rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base, il s'agit du niveau haut de gamme.
Donc si un praticien applique un dépassement d'honoraires, le remboursement dépend de la mutuelle santé et ne sera calculé qu’à la fin. Il ne sera remboursé que partiellement ou totalement dépendant si la mutuelle santé prévoit une indemnisation sur une base plus élevée.
Que veut dire 150 % de la base de remboursement de la sécurité sociale ?
Pour effectuer son calcul, la mutuelle prendra la base de remboursement de la sécurité sociale pour déterminer le montant de sa participation.
Par exemple pour une couronne dentaire :
Les frais réels du dentiste sont de 370 €
La base de remboursement de la sécurité sociale est 107,50 €
Le taux de remboursement de la sécurité sociale est 70%
Le remboursement de la sécurité sociale = 107,50 x 70/100 = 75,25 €
La participation mutuelle sera de = 107,50 x 150/100 = 161,25 €
Il reste à charge de l’assuré :
Frais réels ……………………… 370,00 €
- Remboursement sécurité sociale 75,25 €
- Remboursement mutuelle 161,25 €
= Reste à charge 133,50 €
Les mutuelles santé ont pour la part le droit d’indiquer leur base de remboursement. Dans ce cas vous serez remboursés au maximum sur la base de cette valeur par votre mutuelle santé.
Enfin, cette base de remboursement peut être affichée en frais réels, dans ce cas votre mutuelle santé vous rembourse totalement le montant réglé.
Dans tous les cas, les prestations sont toujours versées dans la limite des frais réellement engagés par l'assuré.
Les frais qui ne sont pas couvertes par la Sécurité Sociale, celles qui restent à vos frais s'appelle le Ticket Modérateur et est pris en charge par toute mutuelle.
Le système du Tiers Payant consiste à vous soulager en avançant les frais qui sont dût à votre pharmacien ou votre praticien.
Base de Remboursement Mutuelle par Poste
Le remboursement mutuelle varie selon les postes (selon la mutuelle que vous avez choisie). Chaque assurance procède à la méthode de remboursement mutuelle d’une manière différente selon les niveaux de garanties. Il existe plusieurs postes variables selon les offres :
- Remboursement mutuelle optique
- Remboursement mutuelle hospitalisation
- Remboursement mutuelle consultation
- Remboursement mutuelle médicament
- Remboursement mutuelle maternité
- Remboursement mutuelle soins quotidiens
- Remboursement mutuelle dentaire